Einwilligungserklärung

Hiermit stimme ich zu, einen Corona Antigen Schnelltest durch Fitnesswerk GmbH (im Folgenden "Betreiber" genannt) vornehmen zu lassen. Dazu wird mir ein Nasen- bzw. Rachenabstrich oder Spucktest entnommen, der ausschließlich von ärztlich geschulten Personal vorgenommen wird.

Ich bin mit der Weitergabe, der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzugs an den "Betreiber" einverstanden.

Ich stimme zu, dass der "Betreiber" die Leistungen im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei einverstanden. Im Fall einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung ist der "Betreiber" Prozesspartei; Der "Betreiber" kann als Zeuge gehört werden. Insoweit entbinde ich den "Betreiber" hiermit zugleich auch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.

Diese Erklärung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber dem "Betreiber" schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgte Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung an den "Betreiber" mehr statt.

Ich bin hiermit informiert worden, dass der "Betreiber" keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten Corona Schnelltest übernehmen wird.

Ich erkläre, dass ich keine akuten Krankheitssymptome habe, die auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 hindeuten.

Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt - und dass ein positives Ergebnis vom Arzt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass das Testergebnis an den "Betreiber". übermittelt wird. Vom "Betreiber" wird es im Falle einer positiven Infektion an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet.

Für den Fall, dass ich für mehrere Personen Tests kaufe erkläre ich, dass ich die Einwilligung zu den hier aufgeführten Erklärungen in dieser Einwilligungserklärung eingeholt habe. ie können diese Erklärungen jederzeit widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt.